Авторы: Кайбышева В.О. / Сторонова О.А. / Трухманов А.С. / Ивашкин В.Т.

Возможности внутрипищеводной рН-импедансометрии в диагностике ГЭРБ
ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава РФ
Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии

Цель обзора. Осветить возможности и преимущества нового метода диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) – рН-импедансометрии пищевода.

Основные положения. рН-импедансометрия пищевода позволяет идентифицировать эпизоды рефлюксов в пищевод независимо от значения рН рефлюктата. В отличие от традиционной рН-метрии новый метод дает возможность охарактеризовать физическое состояние рефлюктата (газ, жидкость, смешанное содержимое), время осуществления объемного клиренса, определить связь наблюдаемых симптомов с некислыми рефлюксами, что способствует оптимизации диагностики и терапии ГЭРБ.

Заключение. Имеющийся на сегодняшний день опыт использования рН-импедансометрии пищевода позволяет считать данный метод наиболее точным и современным в диагностике ГЭРБ.

Ключевые слова: рН-импедансометрия пищевода, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

The aim of review. To demonstrate potentials and advantage of new method of gastroesophageal reflux disease (GERD) diagnostics – esophageal pH-impedance measurement.

Key points. pH-impedance measurement of the esophagus allows to identify reflux episodes in the esophagus irrespective of refluxate pH. In contrast to traditional pH-metry the new method represents physical state of refluxate (gas, fluid, mixed contents), time of volume clearance to determine relation of observed symptoms to non-acidic refluxes. This promotes improvement of diagnostics and treatment of GERD.

Conclusion. Application of esophageal pH-impedance measurement allows to consider this method as the most exact and modern in diagnostics of GERD.

Key words: pH-impedance measurement of the esophagus, gastroesophageal reflux disease.


Многоканальная внутриполостная импедансометрия пищевода (от лат. impedio – препятствую) – метод регистрации жидких и газовых рефлюксов, основанный на измерении сопротивления (импеданса), которое оказывает переменному электрическому току содержимое, попадающее в просвет пищевода [2]. Это новый метод диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), идентифицирующий эпизоды рефлюксов в пищевод независимо от значения рН рефлюктата. Он позволяет не только эффективно выявлять все эпизоды рефлюксов, но и наиболее полно охарактеризовать кислотность рефлюктата (кислый, слабокислый, слабощелочной) и его физическое состояние (газ, жидкость, смешанное содержимое), вычислить время осуществления химического и объемного клиренса, что способствует установлению верного диагноза и назначению рациональной терапии [2, 3].

Физический смысл метода
Метод основан на измерении импеданса (сопротивления) Z, оказываемого средой переменному току. Впервые возможность идентификации наличия болюса в пищеводе с помощью внутриполостной импедансометрии была описана J. Silny и соавт. в 1991 г. [15].

Физическая формула импеданса Z = U/I, где U – напряжение, I – сила тока. Единицей измерения импеданса является Ом. Импеданс, таким образом, является величиной, обратно пропорциональной проводимости тока.

Проводимость электрического тока в пищеводе зависит от концентрации ионов в его просвете. В состоянии покоя количество ионов на поверхности слизистой оболочки невелико и проводимость тока сравнительно низкая. Рефлюкс жидкого содержимого в пищевод значительно увеличивает количество ионов (рис. 1), проводимость электрического тока возрастает, импеданс снижается, попадание газа, наоборот, приводит к резкому возрастанию импеданса, вплоть до разрыва электрической цепи [1].

Изменения импеданса, обусловленные увеличением количества ионов при поступлении болюса в пищевод

Изменения импеданса, обусловленные увеличением количества ионов при поступлении болюса в пищевод:
а — пищевод в состоянии покоя (количество ионов мало); б — пищевод, содержащий болюс (многократное увеличение количества ионов) [18]

Импеданс, измеряемый в просвете пищевода, зависит не только от физико-химических свойств его содержимого, но и от площади поперечного сечения. Увеличение площади поперечного сечения пищевода происходит при попадании в его просвет болюса, что приводит к снижению сопротивления переменному электрическому току, в то время как освобождение от болюса и сокращение стенок пищевода вызывает возрастание импеданса [1].

Таким образом, изменения импеданса при рефлюксе зависят от проводимости болюса, попадающего в просвет пищевода, и от поперечного сечения измеряемого сегмента: Z = U/I = f(Qx) – рис. 2 [7]. Регистрируя изменения импеданса на определенном сегменте, исследователь может сделать вывод как о появлении в просвете содержимого, так и о его физическом состоянии (газ, жидкость). Если по ходу пищевода расположено несколько измерительных сегментов, то можно получить информацию о местонахождении болюса в пищеводе и направлении его движения (антеградное или ретроградное).

Зависимость импеданса от площади поперечного сечения пищевода

Зависимость импеданса (Z) от площади поперечного сечения (Qx) пищевода [7]

Принцип работы прибора
Основным компонентом измерительного прибора является генератор переменного электрического тока, соединенный с двумя металлическими кольцами, отделенными друг от друга изолирующим материалом катетера. При помещении катетера в пищевод электрическая цепь замыкается только при достаточной концентрации ионов в среде, окружающей катетер.

Основой работы прибора является регистрация изменений импеданса в нескольких измерительных сегментах, расположенных на катетере по ходу пищевода.

Наличие на катетере дополнительного датчика, регистрирующего значение рН, позволяет оценивать кислотность болюса. Таким образом, эпизоды гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР) обнаруживают с помощью импедансометрии, а значение рН рефлюктата определяют с помощью датчика рН.

Катетер для импедансометрии (рис. 3) представлен поливиниловой или силиконовой трубкой, которая не проводит электрический ток, т.е. является изолятором. Снаружи на расстоянии 2 см друг от друга на катетер нанизаны металлические электроды (шесть или семь пар), что позволяет регистрировать импеданс на высоте 3, 5, 7, 9, 15 и 17 см от нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Расположение и количество рН-датчиков на катетере может различаться. Обычно катетер имеет один рН-датчик в пищеводе, устанавливаемый на высоте 5 см от НПС. В случае необходимости измерения рН на уровне верхнего пищеводного сфинктера применяются катетеры с двумя рН-датчиками в пищеводе, из которых второй расположен на 11 см выше первого. Для измерения кислотности желудочного сока на удлиненном конце катетера могут располагаться один или два датчика рН, устанавливаемые в желудке [21].

Катетер для импедансометрии с датчиком рН

Катетер для импедансометрии с датчиком рН [11]

Отечественный аппарат для импедансометрии «Гастроскан ИАМ» (ЗАО НПП «Исток-Система», г. Фрязино) представлен портативным прибором, в котором одновременно генерируется переменный ток и записываются показания с датчиков (рис. 4). Специальная программа обеспечивает обработку полученной информации в графическом (рис. 5) и табличном виде, что позволяет оценить общее количество рефлюксов за сутки (учитываются как «кислые», так и «некислые» рефлюксы), физическое состояние рефлюктата (газ, жидкость, смешанный болюс), продолжительность нахождения в пищеводе (экспозиция и клиренс болюса). Наличие рН-датчиков дает возможность в полном объеме получить информацию о кислотности рефлюктата и других параметрах (клиренс кислоты, время консумции пищи из желудка и др.), доступных для традиционной рН-метрии.

Отечественный прибор импедансоацидомонитор «Гастроскан-ИАМ»

Отечественный прибор импедансоацидомонитор «Гастроскан-ИАМ» (ТУ 9442-011-13306657-2011)

Фрагмент графика рН-импедансометрии: смешанный слабокислый рефлюкс

Фрагмент графика рН-импедансометрии: смешанный слабокислый рефлюкс (Кайбышева В.О., Трухманов А.С, 2013)

Исследования [4, 16, 17], проведенные с использованием видеофлюороскопии и сцинтиграфии, показали, что импедансометрия демонстрирует высокую корреляцию с результатами данных методов и может служить им реальной альтернативой.

Показания и противопоказания к проведению рН-импедансометрии
рН-импедансометрия применяется для обнаружения рефлюксов при ГЭРБ, причем новый метод имеет следующие преимущества перед традиционной рН-метрией пищевода.

Обнаружение всех типов рефлюксов (кислых, щелочных, слабокислых и сверхрефлюксов) независимо от значения рН рефлюктата.
Диагностика ГЭРБ на фоне терапии антисекреторными препаратами и при гипо/анацидных состояниях.
Выявление связи имеющихся симптомов со слабокислыми, слабощелочными рефлюксами.
Определение физического состояния рефлюктата (газовый, смешанный, жидкий).
Определение высоты проксимального распространения рефлюксов.
Расчет клиренса болюса.
Особую ценность метод импедансометрии представляет для пациентов с сохраняющимися на фоне антисекреторной терапии симптомами, так как позволяет обнаружить связь имеющихся жалоб с эпизодами некислых рефлюксов. Возможность метода фиксировать высокие и газовые рефлюксы незаменима для диагностики ГЭРБ, протекающей с атипичными симптомами (хронический кашель, фарингит, регургитация и др.).

Основными показаниями к проведению рН-импедансометрии являются:

сохранение симптомов ГЭРБ несмотря на прием антисекреторных препаратов;
симптомы ГЭРБ при гипо/анацидных состояниях (резекция желудка, атрофический гастрит);
атипичные формы и внепищеводные проявления ГЭРБ (хронический кашель, бронхиальная астма, хронический фарингит, выраженная отрыжка);
оценка эффективности антисекреторной терапии ГЭРБ без отмены препарата у пациентов с постоянными симптомами болезни;
оценка эффективности хирургического лечения ГЭРБ.
Исследование не проводится в тех случаях, когда противопоказаны любые инвазивные зондовые манипуляции:

злокачественные новообразования пищевода и желудка;
язвы пищевода и желудка с угрозой кровотечения;
варикозное расширение вен пищевода II–IV степени;
недавние хирургические вмешательства или кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ);
ожоги, дивертикулы, декомпенсированные стриктуры пищевода;
упорный кашель или рвота;
аневризма аорты;
тяжелые формы гипертонической болезни и ишемической болезни сердца;
обструкция носоглотки;
челюстно-лицевые травмы;
тяжелые формы коагулопатий;
психические заболевания.
Анализ данных рН-импедансометрического исследования
Анализ импедансной кривой включает определение физического состава рефлюктата (газ, жидкость, смешанный болюс), а также направления движения болюса и основывается на следующих принципах [11, 18]:

При отсутствии глотков или рефлюксов импедансная кривая представлена базальной линией с уровнем Z 800–2400 Ом. В случае наличия воспалительных или метапластических изменений базальная линия имеет гораздо более низкие значения (500–1000 Ом), что существенно усложняет анализ импедансной кривой.

При глотке или рефлюксе жидкого содержимого, проводимость которых значительно выше проводимости стенок пищевода, импеданс между соседними электродами измерительного сегмента уменьшается, что приводит к чашеобразному снижению импедансной кривой на графике. В дальнейшем, когда жидкий болюс покидает измеряемый сегмент, кривая возвращается на прежний уровень.

Проводимость газового болюса ниже проводимости стенок пищевода, поэтому при попадании в пищевод газового пузыря импеданс между электродами возрастает вплоть до разрыва электрической цепи, что регистрируется в виде быстрого скачкообразного возрастания импедансной кривой более чем на 3000 Ом (как минимум в двух смежных каналах) с достижением уровня импеданса хотя бы в одном из них более 7000 Ом.

Направление движения болюса определяется следующим образом (рис. 6): при антеградном движении (глоток) снижение базальной линии начинается с проксимальных каналов, соответствующих верхним электродам катетера, и распространяется в дистальном направлении. В случае рефлюкса содержимого из желудка изменения на кривой фиксируются начиная с самого дистального канала и прогрессируют в оральном направлении.
Направление движения болюса в пищеводе: a) антеградное, b) ретроградное (рефлюкс)

Направление движения болюса в пищеводе: a) антеградное, b) ретроградное (рефлюкс)

Таким образом, жидкий рефлюкс идентифицируется в случае снижения импеданса на 50% от уровня базальной линии, длительностью не менее 3 с (рис. 7 и 8), которое возникает на самом дистальном канале и распространяется в проксимальном направлении (ретроградно), как минимум, еще на 2 измерительных канала [20, 21]. Импеданс жидкого болюса составляет около 370–1640 Ом.

импедансные кривые, отражающие жидкий рефлюкс в пищевод

График рН-импедансометрии с эпизодом кислого жидкого рефлюкса

График рН-импедансометрии с эпизодом кислого жидкого рефлюкса (Кайбышева В.О., Трухманов А.С, 2013)

Импедансометрия является очень чувствительным методом по определению даже самых небольших объемов жидкости. Причем 1 мл и 10 мл жидкости регистрируются одинаковыми изменениями кривой, что не позволяет использовать метод для установления объема рефлюктата.

Газовый рефлюкс (отрыжка) – это быстрое, почти одновременное возрастание импеданса, как минимум, на двух смежных каналах (рис. 9), начиная с самого дистального. Определение газовых рефлюксов важно для уточнения диагноза у пациентов с жалобами на постоянную отрыжку [12].

импедансные кривые, отражающие появление газового рефлюкса (отрыжки)

Часто у здоровых лиц и у больных ГЭРБ имеют место забросы в пищевод смешанного содержимого (газ–жидкость или жидкость–газ) – рис. 10 и 11. В данном случае скачок на импедансной кривой, соответствующий появлению газа, происходит во время эпизода жидкого рефлюкса или непосредственно предшествует ему [21].

Импедансная кривая, отражающая появление смешанного болюса (газ + жидкость): скачкообразное возрастание импедансной кривой сменяется ее падением ниже базального уровня

Импедансная кривая, отражающая появление смешанного болюса (газ + жидкость): скачкообразное возрастание импедансной кривой сменяется ее падением ниже базального уровня [18]


График рН-импедансометрии с эпизодом смешанного (жидкость + газ) слабокислого рефлюкса

График рН-импедансометрии с эпизодом смешанного (жидкость + газ) слабокислого рефлюкса (Кайбышева В.О., Трухманов А.С, 2013)

Зафиксировав на импедансной кривой попадание смешанного или жидкого болюса в пищевод, можно оценить уровень его кислотности с помощью одновременного анализа данных, полученных с датчика рН, расположенного в пищеводе на 5 см выше НПС (см. рис. 8).

В ноябре 2002 г. в городе Порто (Португалия) была принята классификация [12], согласно которой рефлюксы, обнаруженные при рН-импедансометрии пищевода, были разделены на кислые (рН 7) – табл. 1. Некоторые исследователи, в частности F. Zerbib и соавт. [21], используют указанную классификацию в модифицированном варианте, где в качестве «слабощелочных» учитываются рефлюксы с рН>6,5 (вместо рН>7), вероятно, принимая во внимание, что рефлюкс содержимого из желудка может иметь уровень рН>6 только в случае примеси щелочного содержимого двенадцатиперстной кишки. Важно, что для правильной интерпретации полученных данных периоды приема пищи необходимо исключать из анализа [21].



Одним из значительных преимуществ импедансометрии является обнаружение рефлюксов в пищевод по изменениям на импедансной кривой, в то время как датчик рН не фиксирует снижение показателя рН менее 4. Это так называемые слабокислые рефлюксы (рис. 12). Аналогичным образом идентифицируют эпизоды слабощелочных рефлюксов: рН содержимого пищевода во время эпизода рефлюкса, определяемого по импедансным кривым, не опускается ниже 7 (рис. 13).

График рН-импедансометрии с эпизодами жидких слабокислых рефлюксов

График рН-импедансометрии с эпизодами жидких слабокислых рефлюксов: значение рН в пищеводе не опускается ниже 4 (Кайбышева В.О., Трухманов А.С, 2013)


График рН-импедансометрии с эпизодом слабощелочного жидкого рефлюкса

График рН-импедансометрии с эпизодом слабощелочного жидкого рефлюкса: стрелками указаны корытообразное снижение импедансной кривой (верхняя стрелка) и повышение кривой рН более 7 (нижняя стрелка) (Кайбышева В.О., Трухманов А.С, 2013)

Нормальные показатели для метода рН-импедансометрии
В Европе и Америке в последние годы были проведены два крупных мультицентровых исследования по определению показателей рН-импедансометрии у здоровых добровольцев.

Первое исследование (S. Shay и соавт. [11]), результаты которого были опубликованы в 2004 г. в США, посвящено определению нормальных показателей амбулаторной 24-часовой рН-импедансометрии у 60 здоровых добровольцев без симптомов ГЭРБ. Анализ рефлюксов (количество, состав) проводился на уровне 5 см и 15 см над уровнем НПС. Классификация рефлюксов по уровню кислотности осуществлялась в соответствии с Португальским консенсусом. В качестве нормальных значений 24-часовой рН-импедансометрии рекомендовано использовать полученные показатели в рамках 95% интервала (см. табл. 1).

Согласно полученным данным, общее количество рефлюксов у здоровых лиц на уровне 5 см выше НПС в среднем составляло около 30, но не более 73 за сутки. Из них треть достигала проксимального отдела пищевода. Общее количество кислых рефлюксов не превышало 55 за сутки и встречалось в 2 раза чаще слабокислых. Сверхрефлюксы практически не встречались (табл. 2).


Некислые (слабощелочные и слабокислые) рефлюксы среди здоровых субъектов были характерны в основном для постпрандиального периода. В этой связи необходимо упомянуть работу D. Sifrim и соавт. [14] по определению компонентов желчи в некислом рефлюктате (Bilitec, Medtronic). Установлено, что 90% всех некислых рефлюксов не содержат желчь.

По данным S. Shay и соавт., при проведении рН-импедансометрии у здоровых лиц экспозиция болюса (время пребывания в просвете пищевода) составила в среднем 0,5% времени за сутки, тогда как экспозиция кислоты (время пребывания в пищеводе с рН<4), измеренная датчиком рН на уровне 5 см выше НПС, оказалась значительно более длительной – в среднем 1,2% за сутки (табл. 3).


Второе исследование (F. Zerbib и соавт.) [21], целью которого явилось определение нормальных показателей 24-часовой рН-импедансометрии в европейской популяции, было проведено с участием 72 здоровых добровольцев. Для классификации рефлюксов по уровню кислотности использовалась модификация Португальского консенсуса, когда в качестве слабощелочных рефлюксов учитывались все рефлюксы с рН>6,5.

Результаты данного исследования суммированы в табл. 4–7: общее количество ГЭР составляло у здоровых лиц в среднем 44 за сутки, но не более 75, из них более половины (59%) являлись кислыми, 28% – слабокислыми и 13% – слабощелочными.


В отношении физического состояния рефлюксов удалось обнаружить, что смешанные (жидкость+газ) и жидкостные встречаются у здоровых лиц значительно чаще, чем газовые (отрыжка) – см. табл. 5.

Клиренс болюса (время, необходимое для освобождения пищевода от попавшего содержимого, – объемный клиренс) занимал в среднем 11 с, а клиренс кислоты (время, необходимое для нейтрализации кислого содержимого, попавшего в пищевод, – химический клиренс) был в 3 раза продолжительнее – в среднем 34 с.

Экспозиция болюса у здоровых лиц занимала в среднем 0,8% времени за сутки, а экспозиция кислоты в пищеводе была в 2 раза выше и занимала в среднем 1,6% времени (см. табл. 6).

Интересно, что положение тела не влияло на скорость объемного клиренса: клиренс болюса в положении стоя (11 с) практически не отличался от такового в положении лежа (10 с), в то время как клиренс кислоты значительно удлинялся в положении лежа – 212 с вместо 69 с в вертикальном положении (см. табл. 7).

Мужской пол по сравнению с женским ассоциировался как с большим количеством ГЭР в целом, так и с большим количеством кислых и высоких рефлюксов.

Повторные исследования, проведенные у 27 человек, показали хорошую воспроизводимость результатов по количеству рефлюксов, кислотности и физическому состоянию рефлюктата (Kendall’s W-values 1/4 0,72–0,85).

Несмотря на некоторые различия, результаты, полученные в американском и европейском исследованиях, практически идентичны: общее количество рефлюксов за сутки в исследуемых популяциях составляет 73 и 75, кислых рефлюксов – 55 и 50, слабокислых – 26 и 33. Преобладание (15-кратное) слабощелочных рефлюксов в исследовании F. Zerbib и соавт. (15/1) обусловлено изменением нижней границы рН до 6,5 как критерия слабощелочного рефлюкса (рН 6,5 вместо 7).

В исследовании F. Zerbib и соавт. медиана экспозиции болюса составила 0,8% времени за сутки, экспозиции кислоты – 1,6%. Исследование S. Shay и соавт. демонстрирует сходные результаты: экспозиция болюса составила 0,5% времени за сутки, экспозиция кислоты – 1,2%. Полученные данные позволяют сделать вывод о наличии различий в механизмах объемного клиренса (осуществляемого за счет первичной и вторичной перистальтики) и химического клиренса (требующего дополнительной нейтрализации соляной кислоты бикарбонатами слюны).

Из сказанного следует, что большинство гастроэзофагеальных рефлюксов, возникающих у здоровых добровольцев, не принимающих антисекреторные препараты, являются кислыми. Некислые рефлюксы наиболее характерны для постпрандиального периода и не содержат желчь.

рН-импедансометрия в диагностике резидуальных и атипичных симптомов ГЭРБ
Особую ценность метод импедансометрии, способный идентифицировать эпизоды ГЭР независимо от значения рН рефлюктата, представляет для пациентов с сохраняющимися на фоне антисекреторной терапии симптомами, а также для больных с атипичными симптомами ГЭРБ, такими как хронический кашель, регургитация и др.

Связь хронического кашля с эпизодами ГЭР была проанализирована в исследовании D. Sifrim и соавт. [13]. У 10 (45%) из 22 больных, страдавших хроническим кашлем, с помощью импедансометрии было обнаружено, что указанный симптом возникал сразу после эпизода ГЭР (положительный индекс вероятности ассоциации симптома). У половины из этих пациентов кашель ассоциировался с эпизодами кислых рефлюксов, у 20% симптомы возникали в ответ как на кислые, так и на некислые рефлюксы. У остальных 30% больных кашель появлялся только в случае наличия некислых рефлюксов. Результаты данного исследования были интерпретированы следующим образом: у значительной доли пациентов с атипичными симптомами ГЭРБ жалобы могут сохраняться даже в ответ на некислые рефлюксы.

Еще одно исследование, проведенное F. Zerbib и соавт. [22], было посвящено оценке распространенности некислых рефлюксов и их влияния на возникновение характерных симптомов ГЭРБ. В исследование было включено 150 человек, разделенных на две группы. Первая группа состояла из 79 пациентов, не принимающих ингибиторы протонной помпы (ИПП), вторая группа – из 71 пациента с симптомами ГЭРБ, обнаруживаемыми несмотря на проводимую терапию стандартными дозами ИПП.

Анализ индекса симптома и вероятности ассоциации симптома показал, что более чем у 50% пациентов, не принимающих ИПП, изжога, регургитация, кашель были связаны с эпизодами кислых рефлюксов, у 24,3% – с эпизодами некислых рефлюксов. Наиболее частыми симптомами, ассоциированными с некислыми рефлюксами, оказались отрыжка и кашель. Кроме того, установлено, что в 4,1% случаев эти симптомы наблюдались только во время эпизодов некислых рефлюксов, которые невозможно было бы определить используя традиционную рН-метрию.

В целом, согласно данным F. Zerbib и соавт., применение рН-импедансометрии у пациентов, не принимающих антисекреторные препараты, позволяет идентифицировать эпизоды ГЭР на 5–10% эффективнее традиционной рН-метрии.

Результаты, полученные во второй группе больных ГЭРБ (принимающих ИПП), оказались более важными. Количество кислых рефлюксов было у них значительно меньше, чем у здоровых добровольцев (3 и 22 соответственно), а вот число слабокислых рефлюксов, наоборот, в 2 раза превышало этот показатель. Анализ индекса симптома показал, что у 33% пациентов жалобы на фоне приема ИПП были связаны с эпизодами некислых рефлюксов, которые наиболее часто вызывают такие симптомы, как кашель (21%) и регургитация (35%). Изжога в ответ на некислый рефлюкс возникала только у 8% больных.

Выводами данного исследования стали следующие утверждения: на фоне антисекреторной терапии применение рН-импедансометрии позволяет выявить связь имеющихся жалоб с эпизодами некислых рефлюксов; к симптомам, наиболее часто ассоциированным с некислыми рефлюксами, относятся кашель и регургитация.

Похожие результаты получены I. Mainie и соавт. [9] у 168 пациентов с сохраняющимися, несмотря на прием ИПП, симптомами ГЭРБ. Так, в группе принимавших ИПП дважды в день в 37% симптомы были связаны с эпизодами некислых рефлюксов и лишь в 11% – с кислыми рефлюксами.

Частой жалобой, встречающейся при подозрении на ГЭРБ, является отрыжка. Однако далеко не всегда отрыжка воздухом свидетельствует о недостаточности НПС. Отрыжка является довольно распространенным и неспецифичным симптомом, беспокоящим пациентов при ГЭРБ, функциональной диспепсии, аэрофагии, неврозах. Большинство больных, страдающих чрезмерной отрыжкой, считают ее отражением патологических процессов, сопровождающихся повышенным газообразованием в ЖКТ. С помощью импедансометрии удалось показать, что у многих пациентов воздух не заглатывается в желудок, а попадая в пищевод, практически немедленно извергается наружу (рис. 14), имитируя отрыжку. В данном случае отрыжка не является проявлением недостаточности НПС и носит название «супрагастральная отрыжка» [6].

Импедансная кривая, отражающая эпизод супрагастральной отрыжки: газ, попадающий в пищевод при глотке, достигнув дистального канала, сразу же направляется в проксимальном направлении

Импедансная кривая, отражающая эпизод супрагастральной отрыжки: газ, попадающий в пищевод при глотке, достигнув дистального канала, сразу же направляется в проксимальном направлении [5]

Еще одним симптомом, объективная диагностика которого до настоящего времени была практически невозможна и базировалась только на клинических данных, является срыгивание, при котором съеденная пища вновь попадает в полость рта. В данном случае забрасываемое из желудка содержимое часто не бывает кислым, так как нейтрализовано пищевым комком, что затрудняет диагностику с помощью рН-метрии. Метод импедансометрии совместно с измерением внутрижелудочного давления позволяет зафиксировать изменения, происходящие в пищеводе и желудке при срыгивании, что необходимо для установления верного диагноза и определения тактики лечения [19].

Заключение
Традиционная рН-метрия пищевода, считавшаяся до недавнего времени «золотым стандартом» в диагностике ГЭРБ, имеет ограничения в отношении обнаружения рефлюксов с рН>4, когда содержимое желудка, попадающее в пищевод, нейтрализовано пищей или антисекреторными препаратами [14]. Данная проблема является актуальной также для пациентов, страдающих гипо/анацидными состояниями вследствие атрофического гастрита или перенесенных оперативных вмешательств. Кроме того, симптомы ГЭРБ может вызвать рефлюкс, содержащий газ.

С помощью измерения импеданса в просвете пищевода стало возможным идентифицировать не только кислые, но и слабокислые, слабощелочные и газовые рефлюксы (отрыжка). В случае сохранения жалоб у пациента проведение рН-импедансометрии пищевода даже без отмены антисекреторных препаратов позволяет уточнить адекватность проводимой терапии, проанализировать связь имеющихся симптомов с рефлюксами, оценить эффективность пищеводного клиренса, решить вопрос о тактике дальнейшего лечения (смена или отмена антисекреторного препарата, увеличение дозы и др.). Возможность с помощью рН-импедансометрии идентифицировать некислые и щелочные рефлюксы делает этот метод незаменимым для диагностики ГЭРБ у лиц с атрофическим гастритом, с оперированным желудком, с выраженным дуоденогастральным рефлюксом.

За счет расположения датчиков не только в дистальном, но и в проксимальном отделе пищевода рН-импедансометрия способна определять высоту распространения рефлюктата вдоль по пищеводу, что особенно важно в диагностике атипичных форм ГЭРБ.

Очень наглядно диагностическую ценность рН-импедансометрии продемонстрировала работа S. Shay и J. Richter [10], посвященная сравнению эффективности рН-метрии, манометрии и рН-импедансометрии в обнаружении эпизодов ГЭР. С помощью импедансометрии в указанном исследовании удалось идентифицировать наибольшее количество рефлюксов (96%), манометрия обнаруживала их в 76%, тогда как рН-метрия – лишь в 28%. Кроме того, 15% рефлюксов было выявлено только методом импедансометрии, в то время как манометрия и рН-метрия оказались несостоятельными.

Используя рН-импедансометрию пищевода, на сегодняшний день уже удалось установить причинно-временную связь между сохранением характерных симптомов и наличием слабокислых рефлюксов у больных ГЭРБ на фоне антисекреторной терапии. Способен ли слабокислый рефлюктат приводить к серьезным морфологическим изменениям слизистой оболочки пищевода, а не только вызывать симптомы заболевания, пока не вполне понятно. Требуются дальнейшие исследования по изучению особенностей патогенеза различных форм ГЭРБ в зависимости от физико-химических свойств рефлюктата.

Значимость нового метода подчеркивают рекомендации Американской гастроэнтерологической ассоциации за 2008 год, которые указывают на необходимость использования рН-импедансометрии для диагностики ГЭРБ в неясных случаях и при применении антисекреторной терапии [8]. Накопленный опыт применения рН-импедансометрии пищевода позволяет считать данный метод наиболее точным и современным в диагностике ГЭРБ, в связи с чем целесообразно его широкое внедрение в деятельность врачей общей практики и гастроэнтерологов для оптимизации лечения больных ГЭРБ.

Список литературы:
1. Гриневич В.Б. Мониторинг рН, желчи и импедансмониторинг в диагностике ГЭРБ // Эксперим. клин. гастроэнтерол. – 2004. – № 6. – С. 119–121.

2. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. Пищевод Баррета. – М.: Шико, 2011. – С. 447–449.

3. Маев И.В., Вьючинова Е.С., Щекина М.И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – болезнь XXI века // Лечащий врач. – 2004. – № 4. – С. 10–14.

4. Blom D., Mason R.J., Balaji N.S. et al. Esophageal bolus transport identified by simultaneous multichannel intraluminal impedance and manofluoroscopy // Gastroenterology. – 2001. – Vol. 120 – P. 103. [Abstract].

5. Bredenoord A.J., Tutuian R. et al. Technology Review: Esophageal Impedance Monitoring // Am. J. Gastroenterol. – 2007. – Vol. 102. – P. 187–194.

6. Bredenoord A.J., Weusten B.L., Sifrim D. et al. Aerophagia, gastric, and supragastric belching: a study using intraluminal electrical impedance monitoring // Gut. – 2004. – Vol. 53, N 11. – P. 1561–1565.

7. Fass J., Silny J., Braun J. et al. Measuring esophageal motility with a new intraluminal impedance device. First clinical results in reflux patients // Scand. J. Gastroenterol. – 1994. – Vol. 29. – P. 693–702.

8. Kahrilas P., Shaheen N., Vaezi M. American Gastroenterological Association Institute Technical Review on the Management of Gastroesophageal Reflux Disease // Gastroenterology. – 2008. – Vol. 135. – P. 1392–1413.

9. Mainie I., Tutuian R., Shay S. et al. Acid and nonacid reflux in patients with persistent symptoms despite acid suppressive therapy. A multicentre study using combined ambulatory impedance-pH monitoring // Gut. – 2006. doi:10.1136/gut.2005. 087668.

10. Shay S., Richter J. Direct comparison of impedance, manometry, and pH probe in detecting reflux before and after a meal // Dig. Dis. Sci. – 2005. – Vol. 50, N 9. – P. 1584–1590.

11. Shay S., Tutuian R., Sifrim D. et al. Twenty-four hour ambulatory simultaneous impedance and pH monitoring: a multicenter report of normal values from 60 healthy volunteers // Am. J. Gastroenterol. – 2004. – Vol. 99. – P. 1037–1043.

12. Sifrim D., Castell D., Dent J. et al. Gastroesophageal reflux monitoring: Review and consensus report on detection and definitions of acid, non-acid, and gas reflux // Gut. – 2004. – Vol. 53. – P. 1024–1031.

13. Sifrim D., Dupont L., Blondeau K. et al. Weakly acidic reflux in patients with chronic unexplained cough during 24-hour pressure, pH, and impedance monitoring // Gut. – 2005. – Vol. 54. – P. 449–454.

14. Sifrim D., Holloway R.H., Silny J. et al. Non-acid gastroesophageal reflux // Gastroenterology. – 2001. – Vol. 120 – P. 436. [Abstract].

15. Silny J. Intraluminal multiple electric impedance procedure for measurement of gastrointestinal motility // J. Gastrointest. Motil. – 1991. – Vol. 3. – P. 151–162.

16. Silny J., Knigge K.P., Fass J. et al. Verification of the intraluminal multiple electrical impedance measurement for recording of gastrointestinal motility // J. Gastrointest. Motil. – 1993. – Vol. 5. – P. 107–122.

17. Simren M., Silny J., Holloway R. et al. Relevance of ineffective oesophageal motility during oesophageal acid clearance // Gut. – 2003. – Vol. 52. – P. 784–790.

18. Tutuian R., Castell D. Clinical Application of Impedance Manometry for Motility Testing and Impedance-pH for Reflux Monitoring // Clin. Gastroenterol. Hepatol. – 2005. – Vol. 2. – P. 230–236.

19. Tutuian R., Castell D. Rumination documented by using combined multichannel intraluminal impedance and manometry // Clin. Gastroenterol. Hepatol. – 2004. – Vol. 2, N 4. – P. 340–343.

20. Vela M.F., Camacho-Lobato L., Srinivasan R. et al. Simultaneous intraesophageal impedance and pH measurement of acid and nonacid gastroesophageal reflux: Effect of omeprazole // Gastroenterology. – 2001. – Vol. 120. – P. 1599–1606.

21. Zerbib F., des Varannes S.B., Roman S. et al. Normal values and day-to-day variability of 24-h ambulatory oesophageal impedance-pH monitoring in a BelgianFrench cohort of healthy subjects // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2005. – Vol. 22. – P. 1011–1032.

22. Zerbib F., Roman S., Ropert A. et al. Esophageal pH-impedance monitoring and symptom analysis in GERD: a study in patients off and on therapy // Am. J. Gastroenterol. – 2006. – Vol. 101. – P. 1956–1963.



Кайбышева Валерия Олеговна – аспирант кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО ПМГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава РФ. Контактная информация: valeriakai@mail.ru, 119991; Москва, ул. Погодинская, д. 1, стр. 1. Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко ГБОУ ВПО ПМГМУ им. И.М. Сеченова
Kaybysheva Valeriya О. — post-graduate student of the chair of internal diseases propedeutics, medical faculty of the State educational government-financed institution of higher professional education «Sechenov First Moscow state medical university». Contact information: valeriakai@mail.ru, 119991; Moscow, Pogodinskaya street, 1, bid. 1
Сторонова Ольга Андреевна – кандидат медицинских наук, врач отделения функциональной диагностики УКБ № 2 ГБОУ ВПО ПМГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава РФ. Контактная информация: storonova@yandex.ru; 119991, Москва, ул. Погодинская, д. 1, стр. 1. Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко ГБОУ ВПО ПМГМУ им. И.М. Сеченова
Storonova Olga A. — MD, doctor of the functional diagnostics department Vasilenko Clinic of internal diseases propedeutics, gastroenterology and hepatology, University clinical hospital N2, State educational government-financed institution of higher professional education «Sechenov First Moscow state medical university». Contact information: storonova@yandex.ru; 119991, Moscow, Pogodinskaya street, 1, bid. 1

Возможности внутрипищеводной рН-импедансометрии в диагностике ГЭРБ В.О. Кайбышева, О.А. Сторонова, А.С. Трухманов, В.Т. Ивашкин
ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава РФ
Potentials of intraesophageal pH-impedance measurement in GERD diagnostics V.O. Kaybysheva, O.A. Storonova, A.S. Trukhmanov, V.T. Ivashkin
State educational government-financed institution of higher professional education «Sechenov First Moscow state medical university», Ministry of Healthcare of the Russian Federation
Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии