Эозинофильный эзофагит (англ. eosinophilic esophagitis; EoE) — клиническая форма поражения пищевода, развивающаяся на фоне аутоимунных заболеваний. Характеризуется увеличенным количеством эозинофилов в слизистой оболочке пищевода (эозинофилы — один из видов лейкоцитов крови). Предполагают, что причиной такой формы эзофагита является пищевая или респираторная аллергия и она требует иной тактики лечения, отличной от рефлюкс-эзофагита.

Эозинофильный эзофагит имеет тенденцию к увеличению частоты. В США в настоящее время зафиксировано 150 000 больных эозинофильным эзофагитом, 75 % из которых — взрослые.

Эозинофильный эзофагит является распространенной причиной рефрактерной терапии к гастроэзофагельной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Пациенты с эозинофильным эзофагитом обычно молодые люди, имеющие в анамнезе указания на перемежающуюся дисфагию, появляющуюся после приёма твердой пищи, и часто — на задержку пищи в пищеводе. Довольно частым ошибочным диагнозом при наличии эзофагита у этих больных является ГЭРБ. У многих больных имеется связь с развитием астмы или наличием пищевой аллергии, особенно против молока, яиц, арахиса или дынь. На предполагаемый диагноз эозинофильного эзофагита указывают эндоскопические проявления: множественные кольца в просвете пищевода, продольные бороздки, или экссудат белого цвета (Пасечников В.Д.).
Эндоскопические признаки эозинофильного эзофагита
Эндоскопические признаки эозинофильного эзофагита.
(А) Кольца в слизистой оболочке пищевода, образовавшиеся вследствие преходящих сокращений пищевода или фиксированных стриктур -"трахееподобный пищевод".
(В) Белесоватый экссудат в виде точечных белых узелков, диспергированный хлопьеобразующий материал гранулярного происхождения.
(С) Продольные бороздки (белая стрелка и белесоватый экссудат) вдоль складок пищевода. Furuta G. et al, Gastroenterology, 2007; 133: 1342-1363

Гистологическое исследование биоптата. Гиперплазия клеток базального слоя многослойного плоского эпителия (а). Эозинофилы в межклеточных пространствах – более 20 в 1 поле высокого разрешения в многослойном плоском эпителии пищевода (б). Окраска гематоксилином и эозином. Увел. а) х120, б) х500.
Гистологическое исследование биоптата. Гиперплазия клеток базального слоя многослойного плоского эпителия (а). Эозинофилы в межклеточных пространствах – более 20 в 1 поле высокого разрешения в многослойном плоском эпителии пищевода (б). Окраска гематоксилином и эозином. Увел. а) х120, б) х500 (Валитова Э.Р. и др.).

При биопсии проксимального и дистального отделов пищевода в гистологических препаратах определяются более 15-20 эозинофилов в поле зрения.

Эозинофильный абсцесс в слизистой оболочке пищевода.

Эозинофильный абсцесс в слизистой оболочке пищевода. Furuta G. et al, Gastroenterology, 2007; 133: 1342-1363.

Периферическая эозинофилия не является распространенным патологическим признаком. Патогенез эозинофильного эзофагита не известен. Предполагают, что развитие этого состояния провоцируется приемом пищи и аэроаллергенов, стимулирующих ответ цитокинов, обусловленных активацией Т-хелперов 2 типа, другие исследования предполагают, что у некоторых пациентов имеется атипичный вариант ГЭРБ. Естественное течение эозинофильного эзофагита плохо изучено, но известно, что оно не связано с исходом в рак пищевода. Симптомы этого заболевания и снижение количества эозинофилов в ткани достигается после трёхмесячного назначения ингаляционных стероидов (флутиказона пропионата дважды в день утром и вечером по 440 мкг). Для гарантированного адекватного поступления стероидов в пищевод, а не в легкие, спейсер не должен использоваться вместе с ингалятором. В случае, если ингаляционные стероиды не приводят к разрешению симптомов, используется иная терапия, включающая применение антагониста лейкотриена D4 (монтелюкаста 10-40 мг в день) или пероральных стероидов (преднизон 30 мг в день в течение 2 недель) с постепенным снижением дозы в течение 6 недель. У других пациентов используются ингибиторы протонной помпы с последующим бужированием стриктур (Пасечников В.Д.).

Имеются исследования, доказывающие, что после исключения из рациона больных шести групп наиболее вероятных аллергенов (молочные продукты, соя, пшеница, орехи, морепродукты, яйца) у большинства отмечаются клинические, эндоскопические и гистологические улучшения (Wolf WA et al, Clin Gastroenterol Hepatol. 2014;12:1272-1279).


Распространённость эозинофильного эзофагита в США. Максимум приходится на мужчин в возрасте 35-39 лет. Delon E.S. et al, Clin Gastroenterol Hepatol 2014; 12: 589-96

Лечение эозинофильного эзофагита
Ингибиторы протонной помпы 20–40 мг (в зависимости от выбранного препарата) 1–2 раза в день в течение 8–12 недель или 1 мг/кг на 1 прием дважды в день в течение 8–12 недель у детей значительно облегчают симптомы и приводит к нормализации гистологической картины у значительной группы пациентов.

Специальная диета приводит в большинстве случаев к практически полному купированию симптомов и нормализации гистологической картины у больных эозинофилией детей и даже к обратному развитию фиброза стенки пищевода. Эффективны следующие диетические режимы:
Элементные диеты с использованием смесей со строгим аминокислотным составом, что в 90% приводит к достижению гистологической ремиссии у детей.
Элиминационные диеты с исключением продуктов, вызывающих аллергию у конкретного индивида. Диета основывается на результатах мультимодального аллергологического тестирования (кожные тесты и определение сывороточного IgE). Положительный эффект удается достичь в 77% случаев.
Эмпирическая диета с исключением из рациона продуктов с высоким аллергенным потенциалом (яйца, молоко, соя, грибы, орехи, пшеница, рыба и др.). Гистологический ответ наблюдается в среднем у 74% пациентов.
В отношении эффективности и необходимости диетических ограничений у взрослых не существует единой точки зрения. Считается, что у них желательно исключить из рациона субъективно плохо переносимые продукты, а также продукты, к которым была определена сенсибилизация по результатам кожных и серологических тестов. Глюкокортикостероидные гормоны значительно снижают синтез факторов роста эозинофилов (ИЛ-5, гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора) и хемоаттрактантов (эотаксин-3), а также индуцируют апоптоз эозинофилов.

Системное применение кортикостероидов имеет строгие показания: тяжелая дисфагия как результат осложнений эозинофильного эзофагита (стриктуры и узкий пищевод); связанная с осложнениями госпитализация; потеря массы тела. Из-за значительных побочных эффектов длительное применение системных стероидов при эозинофильном эзофагите не рекомендовано.

Топические стероиды применяют у детей и взрослых для индукции ремиссии и поддерживающей терапии. Они хорошо переносимы и имеют минимальные побочные эффекты, среди которых наиболее частыми являются кандидоз полости рта и пищевода, герпетическая инфекция. Для индукции ремиссии применяют флутиказон в дозе 440–880 мкг дважды в день по схеме впрыск–глоток и будесонид (густая суспензия) 2 мг в день. После приема топических стероидов не рекомендуется принимать пищу и пить в течение 30 минут. После успешной индукции ремиссии необходима длительная поддерживающая терапия.

Дилатация пищевода
Дилатация пищевода значительно улучшает качество жизни больных. Недавние исследования c участием 839 пациентов продемонстрировали эффективность и безопасность процедуры (три осложнились перфорацией пищевода – 0,8% и одна массивным кровотечением) [17, 31].Длительность gоложительного эффекта (исчезновение дисфагии) составляет в среднем 2 года [31]. Дилатация пищевода проводится по строгим показаниям – в случае развития осложнений (стриктуры, сужение пищевода) и только после снижения активности воспаления по данным гистологического исследования [22].

Клиническое наблюдение
Приводим собственное клиническое наблюдение больного с первым морфологически–верифицированным в России случаем эозинофильного эзофагита. Больной Б-У, 24 лет, при поступлении в клинику жаловался на затруднение при глотании (пища «застревает» в пищеводе), необходимость длительно пережевывать твердую пищу перед глотком, запивать водой, со слов больного он периодически «давится» во время еды. Непосредственной причиной обращения за медицинской помощью послужили эпизоды острой обтурационной дисфагии (3 за последние 1,5 года). Кроме того, с детства больного беспокоят зуд и высыпания на коже при употреблении некоторых пищевых продуктов (яйца, рыба, куриное мясо, морепродукты).

Из анамнеза известно (со слов матери), что с 6-месячного возраста после введения в прикорм молочных смесей у мальчика появлялись зудящие высыпания на коже. Был установлен диагноз: атопический дерматит. С 2-летнего возраста кожный зуд и сыпь стали появляться регулярно при приеме в пищу яиц, куриного и говяжьего мяса, орехов, грибов, морепродуктов и некоторых круп. Примерно в этом же возрасте пациента стали беспокоить приступы экспираторного удушья – диагностирована бронхиальная астма легкого течения. В 3–4-летнем возрасте мать стала замечать: мальчик периодически давился во время еды, иногда это приводило к рвоте только что проглоченным пищевым комком. Тем не менее ребенок рос и развивался соответственно возрасту, занимался спортом, жалоб активно не предъявлял, со временем научившись компенсировать затруднения при глотании длительным пережевыванием пищи, в связи с чем родители к врачам не обращались, обследования не проводились.
В возрасте 22 лет при проглатывании куска мяса впервые возник эпизод обтурации пищевода, который не купировался привычными для пациента приемами (попытки вызвать рвоту, запивание глотка водой). Больной был экстренно доставлен в стационар, где произведено эндоскопическое извлечение пищевого комка из пищевода. От дальнейшего обследования он категорически отказался и был выписан с предположительным диагнозом: инородное тело пищевода, «мясной завал».
Спустя 2 мес эпизод острой дисфагии возник повторно (также во время употребления в пищу мяса). При попытке эндоскопического вмешательства возникла рвота, во время которой застрявший пищевой комок был извлечен из пищевода.

В мае 2011 г. пациент был вновь экстренно доставлен в ГКБ № 31 в связи с невозможностью проглотить застрявшую вишневую косточку. Выполнена лечебно-диагностическая эзофагоскопия: гастроскоп GIF-Н180 (диаметр 9,2 мм) проведен на 15 см от передних резцов, далее его введение было затруднено из-за наличия сужения пищевода до 8,5 мм (попытки проведения аппарата вызывали болевой синдром). Рельеф слизистой оболочки пищевода трахеевидный, с наличием вертикальных борозд, белесыми точечными наложениями (эозинофильный экссудат?). Извлечена вишневая косточка диаметром 6 мм. Выполнена биопсия (5 фрагментов). В клиническом анализе крови больного обнаружена выраженная эозинофилия до 40%.

Полученные данные анализа крови и эндоскопического исследования заставили предположить наличие эозинофильного поражения желудочно-кишечного тракта. Для дальнейшего обследования и уточнения диагноза пациент поступил в клинику пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко при Первом Московском государственном медицинском университете им. И.М. Сеченова.

Из анамнеза жизни известно, что пациент родился и проживает в Москве, студент, занимается экстремальными видами спорта, вредных привычек не имеет. Перенесенные заболевания: атопический дерматит, пищевая аллергия, бронхиальная астма. Отец больного страдает аллергическим ринитом, пищевой аллергией. Мать здорова. Братьев и сестер нет.

При поступлении: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение нормостеническое. Рост 177 см, масса тела 63 кг, индекс массы тела (ИМТ) 20 кг/м2, температура тела 36,5 °С. Кожный покров физиологической окраски, чистый. Над легкими выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 62 в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом, сосочки языка выражены. Живот участвует в акте дыхания, вздут, болезненный высоко в эпигастрии. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Печень не выступает из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отеков нет.

Результаты лабораторных исследований: в анализе кала бензидиновая проба (на скрытую кровь) отрицательная, выявляется слизь, эозинофилы не обнаружены; в анализе крови умеренная эозинофилия (9%), увеличение СОЭ до 21 мм/ч, в биохимическом анализе крови без отклонений от нормы. В иммунограмме обнаружено увеличение содержания иммуноглобулинов класса Е свыше 5 норм. С-реактивный белок, ревматоидный фактор отрицательные.

При УЗИ органов брюшной полости: печень, поджелудочная железа, селезенка без особенностей, в желчном пузыре обнаружен осадок. В желудке натощак умеренное количество жидкого содержимого.

Данные эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС): на 28 см от передних резцов дистальное сужение пищевода до 6–7 мм (норма 20–22 мм), рельеф видимой части пищевода трахеевидный, с наличием вертикальных борозд, визуализируются эозино-фильные микроабсцессы, следы желчи в пищеводе (рис. 1). При морфологическом исследовании биопсийного материала (рис. 2): множественные эозинофилы (до 124) в многослойном плоском эпителии (окраска гематоксилином и эозином, ×400), выраженный склероз в подслизистом слое (рис. 3).

Проведена эндосонография пищевода (рис. 4): стенка пищевода утолщена до 5 мм за счет слизистого и подслизистого слоев (норма от 1,5–2 мм).

Результаты исследования функции внешнего дыхания: легочные объемы в пределах нормы. Снижение скорости потока на уровне мелких бронхов и средних бронхов. Положительная проба с адреномиметиком (нарушение по обструктивному типу). Заключение пульмонолога: бронхиальная астма (атопическая форма, легкого течения, в стадии ремиссии). Пищевая аллергия.

На основании жалоб, данных анамнеза, объективного исследования, лабораторных и инструментальных данных был установлен клинический диагноз. Основное заболевание: эозинофильный эзофагит, осложненное течение. Рубцовая стриктура пищевода (до 6 мм). Эпизоды острой обтурационной дисфагии (2010, 2011 гг.). Сочетанное заболевание: бронхиальная астма, атопическая форма, легкое течение. Фоновое заболевание: поливалентная аллергия (пищевая аллергия на куриное мясо, рыбу, яйца, крупы и аллергический ринит).

Согласно современным принципам лечения больному были назначены: диета с исключением непереносимых продуктов, ИПП 20 мг 2 раза в день, терапия топическими стероидами (флутиказон 0,4 мг 3 раза в день). В связи с наличием поливалентной аллергии в схему включена десенсибилизирующая терапия (антигистаминные препараты 2 раза в день).

На фоне проводимого в течение 5 мес лечения самочувствие субъективно улучшилось: эпизоды острой дисфагии не повторялись, стал реже «давиться» пищей, боли в животе не беспокоили. Характерно, что пациент отметил связь облегчения симптомов с началом приема ИПП. В контрольном анализе крови: снижение относительного содержания эозинофилов с 9 до 7,3%, нормализация СОЭ (4 мм/ч). Однако при проведении контрольной ЭГДС наблюдалась прежняя эндоскопическая картина: выраженное сужение пищевода (до 6 мм), циркулярные борозды, эозинофильные микроабсцессы.

Из-за отсутствия эффекта от проведенной терапии больной был проконсультирован академиком РАМН В.Т. Ивашкиным: в связи с сохраняющимися жалобами и критическим сужением пищевода (6 мм) к терапии было решено добавить преднизолон per os 40 мг в сутки. Поставлен вопрос о дилатации пищевода после снижения активности воспаления (по данным морфологического исследования).

Заключение

ЭоЭ – это хроническое воспалительное заболевание пищевода, которое обычно манифестирует в детстве, проявляясь ГЭРБ-подобными симптомами и нарушением глотания при приеме пищи. Не существует патогномоничных маркёров, позволяющих однозначно установить диагноз ЭоЭ, в связи с чем диагностика основывается на гистологическом исследовании биоптатов из слизистой оболочки пищевода с обязательным учетом клинических данных.
Возможности лечения ЭоЭ в настоящее время невелики и включают элиминационную диету с исключением непереносимых и потенциально аллергенных продуктов питания, стероидные гормоны. Большие надежды возлагаются на антицитокиновую терапию в будущем.

Список литературы

Abu-Sultaneh S.M., Durst P., Maynard V. et al. Fluticasone and food allergen elimination reverse subepithelial fibrosis in children with eosinophilic esophagitis // Dig. Dis. Sci. – 2011. – Vol. 56. – P. 97–102.
Aceves S.S., Newbury R.O., Dohil R. et al. Distinguishing eosinophilic esophagitis in pediatric patients: clinical, endoscopic, and histologic features of an emerging disorder // J. Clin. Gastroenterol. – 2007. – Vol. 41. – P. 252–256.
Atkins D., Kramer R., Capocelli K. et al. Eosinophilic esophagitis: the newest esophageal inflammatory disease // Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. – 2009 – Vol. 6, N 5. – P. 267–278.
Belvisi M. Regulation of inflammatory cell function by corticosteroids // Proc. Am. Thorac. – Soc. – 2004. – N 1. – P. 207–214.
Blanchard C., Rothenberg E. Basics pathogenesis of eosinophilic esophagitis // Gastrointest. Endosc. Clin. N. Am. – 2008. – Vol. 18, N 1. – P. 133–143.
Blanchard C., Stucke E., Burwinkel K. et al. Coordinate interaction between IL-13 and epithelial differentiation cluster genes in eosinophilic esophagitis // J. Immunol. – 2010. – Vol. 184. – P. 4033–4041.
Blanchard C., Wang N., Stringer K. et al. Eotaxin-3 and a uniquely conserved gene-expression profile in eosinophilic esophagitis // J. Clin. Invest. – 2006. – Vol. 116, N 2. – P. 536–547.
Bohm M., Richter J., Kelsen S. et al. Esophageal dilation: simple and effective treatment for adults with eosino philic esophagitis and esophageal rings and narrowing // Dis. Esophagus. – 2010. – Vol. 23. – P. 377–385.
Chehade M., Sampson H. Epidemiology and etiology of eosinophilic esophagitis // Gastrointest. Endosc. Clin. N. Am. – 2008. – Vol. 18. – P. 33–44.
Dalby K., Nielsen R., Kruse-Andersen S. et al. Gastroesophageal reflux disease and eosinophilic esophagitis in infants and children. A study of esophageal pH, multiple intraluminal impedance and endoscopic ultrasound // Scand. J. Gastroenterol. – 2010. – Vol. 45. – P. 1029–1035.
Dellon E., Gibbs W., Fritchie K. et al. Clinical, endoscopic, and histologic findings distinguish eosinophilic esophagitis from gastroesophageal reflux disease // Clin. Gastroenterol. Hepatol. – 2009. – Vol. 7. – P. 1305– 1313.
Erwin E., James H., Gutekunst H. et al. Serum IgE measurement and detection of food allergy in pediatric patients with eosinophilic esophagitis // Ann. Allergy Asthma Immunol. – 2010. – Vol. 104. – P. 496–502.
Fox V.L. Eosinophilic esophagitis: endoscopic findings // Gastrointest. Endosc. Clin. N. Am. – 2008. – Vol. 18. – P. 45–57.
Furuta G.T. Eosinophilic esophagitis: Update on clinicopathological manifestations and pathophysiology // Curr. Opin. Gastroenterol. – 2011. – Vol. 27, N 4. – P. 383–388.
Gonsalves N., Policarpio-Nicolas M., Zhang Q. et al. Histopathologic variability and endoscopic correlates in adults with eosinophilic esophagitis // Gastrointest. Endosc. – 2006. – Vol. 64, N 3. – P. 313–322.
Hirano I. Eosinophilic esophagitis – What do we know after 15 years? Brief summary of AGA PG course, 2010.
Jung K., Gundersen N., Kopacova J. et al. Occurrence of and risk factors for complications after endoscopic dilation in eosinophilic esophagitis // Gastrointest. Endosc. – 201. – Vol. 73. – P. 15–21.
Kita H. The eosinophil: a cytokine-producing cell? // J. Allergy Clin. Immunol. – 1996. –Vol. 97, N 4. – P. 889–892.
Kottyan L., Collier A., Cao K. et al. Eosinophil viability is increased by acidic pH in a cAMP- and GPR65-dependent manner // Blood. – 2009. – Vol. 114. – P. 2774–2782.
Krarup A., Villadsen G., Mejlgaard E. et al. Acid hypersensitivity in patients with eosinophilic esophagitis // Scand. J. Gastroenterol. – 2010. – Vol. 45. – P.273– 281.
Lewis R., Austen K., Soberman R. Leukotrienes and other products of the 5-lipoxygenase pathway. Biochemistry and relation to pathobiology in human diseases // N. Engl. J. Med. – 1990 – Vol. 323, N 10. – P. 645–655.
Liacouras C., Furuta G., Hirano I. et al. Eosinophilic esophagitis: updated consensus recommendations for children and adults // J. Allergy Clin. Immunol. – 2011. – Vol. 128, N 1. – P. 3–20.
Mattes J., Yang M., Mahalingam S. et al. Intrinsic defect in T cell production of interleukin (IL)-13 in the absence of both IL-5 and eotaxin precludes the development of eosinophilia and airways hyperreactivity in experimental asthma // J. Exp. Med. – 2002. – Vol. 195, N 11. – P. 1433–1444.
Moawad F., Veerappan G., Lake J. et al. Correlation between eosinophilic esophagitis and aeroallergens // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2010. – Vol. 31. – P. 509– 515.
Noel R., Putnam P., Rothenberg M. Eosinophilic esophagitis // N. Engl. J. Med. – 2004. – Vol. 351, N 9. – P. 940–941.
Odze R. Pathology of eosinophilic esophagitis: what the clinician needs to know // Am. J. Gastroenterol. – 2009. – Vol. 104. – P. 485–490.
Prasad G., Alexander J., Schleck C. et al. Epidemiology of eosinophilic esophagitis over three decades in Olmsted county, Minnesota // Clin. Gastroenterol. Hepatol. – 2009. – Vol. 7, N 10. – P. 1055–1116.
Remedios M., Jones D., Kerlin P. Eosinophilic esophagitis: epidemiology, pathogenesis and management // Drugs. – 2011. – Vol. 71, N 5. – P. 527–567.
Rothenberg M., Spergel J., Sherrill J. et al. Common variants at 5q22 associate with pediatric eosinophilic esophagitis // Nat. Genet. – 2010. – Vol. 42, N 4. – P. 289–380.
Roy-Ghanta S., Larosa D., Katzka D. Atopic characteristics of adult patients with eosinophilic esophagitis // Clin. Gastroenterol. Hepatol. – 2008. – Vol. 6. – P. 531–535.
Schoepfer A., Gonsalves N., Bussmann C. et al. Esophageal dilation in eosinophilic esophagitis: effectiveness, safety, and impact on the underlying inflammation // Am. J. Gastroenterol. – 2010. – Vol. 105. – P. 1062– 1070.
Shah A., Kagalwalla A., Gonsalves N. et al. Histopathologic variability in children with eosinophilic esophagitis // Am. J. Gastroenterol. – 2009. – Vol. 104, N 3. – P. 716–737.
Sherrill J., Gao P., Stucke E. et al. Variants of thymic stromal lymphopoietin and its receptor associate with eosinophilic esophagitis // J. Allergy Clin. Immunol. – 2010. – Vol. 126. – P. 160–165.
Shi H., Humbles A., Gerard C. et al. Lymph node trafficking and antigen presentation by endobronchial eosinophils // J. Clin. Invest. – 2000. – Vol. 105, N 7. – P. 945–953.
Shinkai K., Mohrs M., Locksley R. Helper T cells regulate type-2 innate immunity in vivo // Nature. – 2002. – Vol. 420. – P. 825–829.
Spergel J. Eosinophilic esophagitis in adults and children: evidence for a food allergy component in many patients // Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. – 2007. – Vol. 7. – P. 274–278.
Straumann A., Bussmann C., Zuber M. et al. Eosinophilic esophagitis: analysis of food impaction and perforation in 251 adolescent and adult patients // Clin. Gastroenterol. Hepatol. – 2008. – Vol. 6. – P. 598–600.
Straumann A., Simon H. Eosinophilic esophagitis: escalating epidemiology? // J. Allergy Clin. Immunol. – 2005. – Vol. 115. – P. 418.
Zuo L., Fulkerson P., Finkelman F. et al. IL-13 induces esophageal remodeling and gene expression by an eosinophil-independent, IL-13R alpha 2-inhibited pathway // J. Immunol. – 2010. – Vol. 185. – P. 660–669.