https://www.gastroscan.ru/handbook/349/8012

Исследования, проведенные у взрослых пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) подтверждают наличие корреляции клинических проявлений ГЭРБ у больных с избыточной массой тела и ожирением. Ожирение увеличивает возможность появления преходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера (ПРНПС), ассоциированных с гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭР). Количество эпизодов ПРНПС в течение 2 часов после еды у больных с ожирением и избыточной массой тела достоверно превышает число ПРНПС у здоровых (Бородина Г.В. и др.).

Патофизиологические механизмы ГЭРБ у пациентов с ожирением.

НПС – нижний пищеводный сфинктер, СРНПС – спонтанные расслабления нижнего пищеводного сфинктера, ГПОД – грыжа пищеводного отдела диафрагмы (Андреев Д.Н., Кучерявый Ю.А.).

Среди факторов риска развития осложнений ГЭРБ наибольшее значение имеют частота возникновения и длительность существования симптомов, в частности, изжоги, выраженность эрозивного эзофагита, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), ожирение при индексе массы тела (ИМТ) более 30. Имеется прямая связь индекса массы тела и основных показателей суточного мониторирования рН в пищеводе. В частности, степень избыточного веса коррелирует с длительностью снижения рН в пищеводе до 4 и ниже. Следовательно, при избыточном весе и ожирении слизистая пищевода дольше подвергается воздействию кислого содержимого желудка. Одной из причин можно назвать повышение внутрибрюшного давления, способствующее гастроэзофагеальному рефлюксу (РГА).
Количество эпизодов преходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера в течение 2 ч после еды в зависимости от массы тела больных ГЭРБ (Ивашкин В.Т., Трухманов А.С.)
Количество эпизодов преходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера в течение 2 часов после еды в зависимости от массы тела больных ГЭРБ (Ивашкин В.Т., Трухманов А.С.)

Изменение ИМТ увеличивает риск возникновения симптомов ГЭРБ как при увеличении, так и при уменьшении ИМТ (Морозов С.В. и др.). Прирост массы тела более чем на 5 кг ассоциируется с высокой распространенностью рефлюксных симптомов, независимо от ИМТ. В то же время, умеренно выраженные колебания массы тела не ассоциируются с симптомами рефлюксов. Тучные пациенты были более склонны к наличию у них грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, увеличению внутрижелудочного давления и приросту гастроэзофагеального градиента давления. Высокий ИМТ и увеличение длины окружности талии коррелируются с увеличением внутрибрюшного давления и гастроэзофагеального градиента давления — фактором риска развития рефлюксов (Пасечников В.Д., Пасечников Д.В.).

Ожирение и ГЭРБ у детей
Данные литературы о связи частоты ГЭРБ и ее симптомов с физическим развитием у детей немногочисленны и противоречивы. Имеются исследования, в которых отмечается увеличение на 16-40% риска развития ГЭРБ у детей старше 6 лет при повышенном ИМТ. В других исследованиях не обнаруживается строгая зависимость между частотой клинических симптомов ГЭРБ (изжога, боли за грудиной и другие) и физическим развитием детей, однако при избытке массы тела отмечалась тенденция к увеличению частоты встречаемости изжоги при снижении количества других диспепсических проявлений. Ряд авторов пишут, что избыток веса у детей не приводит к увеличению частоты ГЭРБ. Имеется точка зрения, что одним из факторов риска развития ГЭРБ у взрослых является ожирение, у лиц молодого возраста таковым является, напротив, дефицит массы тела (Бородина Г.В. и др.).

Характер рефлюкса у пациентов с ГЭРБ и избыточной массой тела
Установлено, что у больных ГЭРБ с избыточной массой тела превалируют щелочные рефлюксы, в то же время как у пациентов с нормальной массой — кислые.
Характер рефлюкса у больных ГЭРБ с избыточной массой тела (Усанова И.Ю. и др.) Характер рефлюкса у больных ГЭРБ с нормальной массой (Усанова И.Ю. и др.)

Характер рефлюкса у больных ГЭРБ с избыточной массой тела (слева) и с нормальной (справа) (Усанова И.Ю. и др.)


Полученные результаты можно объяснить увеличением внутрибрюшного давления у пациентов с избыточной массой тела и забросом щелочного содержимого двенадцатиперстной кишки в просвет желудка и пищевод. Поэтому пациенты с ГЭРБ в зависимости от массы тела нуждаются в различных подходах к лечению (Усанова И.Ю. и др).
Частота эпизодов рефлюкса в зависимости от ИМТ
Частота эпизодов рефлюкса в зависимости от ИМТ (Юренев Г.Л. и др.)
Физиология влияния ожирения на развитие ГЭРБ
Патофизиологические механизмы, отражающие связь между избыточной массой тела и ГЭРБ, недостаточно изучены, однако на этот счет выдвинуто несколько гипотез. По данным В.Т. Ивашкина и А.С. Трухманова (2010), имеется прямая связь ИМТ и основных показателей суточного мониторирования рН. В частности, степень избыточной массы тела коррелирует с длительностью снижения рН в пищеводе до 4 и ниже. Следовательно, при избыточной массе тела и ожирении слизистая оболочка пищевода дольше подвергается воздействию кислого содержимого желудка. Одной из причин можно назвать повышение внутрибрюшного давления, способствующее ГЭР. Предполагается, что висцеральное ожирение и увеличение объема талии приводят к повышению внутрибрюшного давления, что, в свою очередь, провоцирует развитие патологического кислого рефлюкса, формирование ГЭРБ вследствие повышения давления в желудке. В генезе ГЭРБ при избыточной массе тела также может принимать участие нарушение пищеводной моторики, что сопровождается снижением кислотного клиренса пищевода. Растяжение желудка и повышение давления в нем приводят к увеличению частоты эпизодов ПРНПС. Возможно, при ожирении повышение интрагастрального давления приводит к изменению функционального состояния нижнего пищеводного сфинктера (НПС), ослаблению ножек диафрагмы, предрасполагая, таким образом, к появлению ГПОД и развитию ГЭРБ. Ожирение является независимым фактором формирования ГПОД. ГПОД чаще диагностируют у пациентов с симптоматической ГЭРБ, а также у больных с патологическим кислым рефлюксом. Пациенты с ГПОД чаще страдают от эзофагита и имеют выраженное снижение показателей рН в нижнем отделе пищевода по сравнению с лицами без нарушения функции НПС. Не отрицается и роль висцерального жира в патогенезе развития ГЭРБ. Висцеральный жир является метаболически активной субстанцией, которая вызывает снижение сывороточного уровня защитных цитокинов (адипонектин) и повышение уровня воспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-1ß, ИЛ-ß). Также предполагается, что метаболическая активность висцерального жира, активация липолиза, выброс свободных жирных кислот и адипоцитокинов могут негативно воздействовать на тонус НПС и замедлять процессы пищеводного клиренса. Непосредственная сенсибилизация хеморецепторов пищевода кислым желудочным рефлюктатом, а также опосредованная его сенсибилизация под воздействием провоспалительных медиаторов, возможно, является доминирующим механизмом формирования ГЭРБ и появления клинических симптомов заболевания. У больных ГЭРБ с ожирением чаще по сравнению с больными ГЭРБ, не имеющими избыточной массы тела, встречаются неудовлетворительный пищеводный клиренс, гипотензия НПС, сегментарный спазм пищевода (пищевод «щелкунчика») и другие неспецифические нарушения моторики пищевода. У больных ГЭРБ молодого возраста и избыточной массой тела по результатам трехчасовой рН-метрии в 62% случаев встречается щелочной рефлюкс, в то время как у пациентов с ГЭРБ с нормальным весом в 67% случаев выявляется кислый рефлюкс, что можно объяснить увеличением внутрибрюшного давления у пациентов с избыточной массой тела и забросом щелочного содержимого двенадцатиперстной кишки в просвет желудка и пищевода (Бородина Г.В. и др.).

Кроме того, при ожирении замедляется эвакуация содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку. Как следствие — повышение давления в желудке и заброс его содержимого в пищевод в результате рефлюкса. У больных с избыточной массой тела и ожирением за счет гетерогенного спектра различных механизмов происходит альтерация фармакокинетического профиля принимаемых лекарственных препаратов, что может отразиться на их эффективности (Маев И.В.).

Патогенез развития ГЭРБ у пациента с ожирением (Симаненков В.И., Тихонов С.В., Лищук Н.Б. )
Патогенез развития ГЭРБ у пациента с ожирением (Симаненков В.И. и др.)
Лечение
Максимальный эффект в терапии ожирения достигается при одновременном использовании нескольких методов воздействия на организм: гипокалорийная диета, физиотерапевтическое воздействие, медикаментозное лечение.

У больных ГЭРБ и абдоминальным ожирением преобладают моторно-эвакуаторные нарушения и нормацидность. Поэтому им целесообразно назначать не ингибиторы протонной помпы, а прокинетики, способствующие нормализации двигательной функции ЖКТ. Среди последних предпочтительнее итоприд. Он комплексно воздействует на тонус и координацию ЖКТ и надежно устраняет симптомы диспепсии, при этом он лишён характерных для прокитнетиков побочных эффектов. Итоприд обладает минимальной способностью проникать через гематоэнцефалический барьер, что значительно снижает риск экстрапирамидных нарушений, гиперпролактинемии (часто встречающихся у больных ожирением).

Ксеналтен (орлистат) Препарат периферического действия орлистат — блокатор кишечных липаз подавляет активность желудочно-кишечных липаз, уменьшает всасывание жиров, вызывает дефицит энергии и снижение массы тела. Уменьшая количество свободных жирных кислот и моноглицеридов в просвете кишки, данный препарат снижает растворимость и всасывание холестерина, гиперхолестеринемию. Орлистат действует изолированно в кишке, не затрагивая другие органы и системы. Поэтому его могут применять больные ожирением разных возрастных групп. Данная группа препаратов эффективна у больных с ограничительным пищевом поведении (при эмоциогенном и экстернальном в меньшей степени).

Препарат центрального действия сибутрамин — ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина также могут применять больные ожирением. Будучи препаратом центрального действия, сибутрамин непосредственно воздействует на изменения типов пищевого поведения (особенно при эмоциогенном и экстернальном), снижает количество потребляемой пищи, препятствует перееданию в ночное время. Мерида (сибутрамин)Однако препарат противопоказан при повышенной чувствительности к нему, анорексии или булимии, наличии в анамнезе заболеваний сердечно-сосудистой системы (ишемической болезни сердца, хронический сердечной недостаточности, пороков сердца, тяжелой гипертонии, нарушениях кровообращения), тиреотоксикозе, нарушении функции печени и/или почек, доброкачественной гиперплазии предстательной железы, глаукомы. Кроме того, препарат не применяют при одновременном использовании ингибиторов моноаминоксидазы. Учитывая противопоказания к применению сибутрамина, при ожирении его следует назначать молодым пациентам без серьезных сопутствующих заболеваний (Звенигородская Л.А. и др.).
Материалы для профессионалов здравоохранения, затрагивающие проблематику ГЭРБ у пациентов с ожирением
Статьи, тезисы конференций и авторефераты
Семикина Т.М., Куницына М.А., Кашкина Е.И., Жукова Е.В. Комплексная оценка риска и механизмов развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на фоне ожирения // Практическая медицина. – 2018. - №2 (113). С. 41-46. 2018 г.

Звенигородская Л.А., Хомерики С.Г., Бондаренко Е.Ю. ГЭРБ при ожирении: клинические, функциональные и морфологические особенности, подходы к терапии // Вестник семейной медицины». – 2014. - № 3.

Бородина Г.В., Строкова Т.В., Павловская Е.В. и др. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в детском возрасте и ее особенности при ожирении // Вопросы практической медицины. – 2014. – Т. 9. - № 6. – С. 37-45.

Маев И.В. Опасная коморбидность: клиническое представление пациента с ожирением // Эффективная фармакотерапия. Гастроэнтерология. – 2014. - №3. С. 58-60.

Пасечников В.Д., Пасечников Д.В. Современные представления о патогенезе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Новости медицины и фармации. Гастроэнтерология (382). 2011.

Бабак М.О. Особливості перебігу та лікування хворих на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу з супутнім ожирінням та дуоденогастральним рефлюксом // Гастроентерологія. Збірник наукових праць. 2011. Вип. 45. С. 185-195.

Бондаренко Е.Ю. Клинико-эндоскопические и морфологические особенности ГЭРБ у больных с абдоминальным ожирением. Автореферат дисс. к.м.н., 14.01.04 - вн. болезни. ЦНИИГ, Москва, 2010.

Звенигородская Л.А., Бондаренко Е.Ю., Чурикова А.А., Мищенкова Т.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у больных с ожирением (клиника, диагностика, методы терапии) / ЦНИИГ. – Москва. – 2011.

Звенигородская Л.А., Бондаренко Е.Ю., Чурикова А.А. Особенности терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с абдоминальным ожирением // Приложение Consilium Medicum. Гастроэнтерология. 2012. № 1. С. 11–14.

Дубровская М.И. Состояние верхних отделов пищеварительного тракта у детей с избыточной массой тела. Автореферат дисс. д.м.н., 14.01.08 - педиатрия. РГМУ, Москва, 2010.

Гаптракипов Э.Х. Особенности хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с избыточной массой тела. Автореферат дисс. к.м.н., 14.00.27 - хирургия. БГМУ, Уфа, 2007.

Булгатова Е.В. Особенности течения ГЭРБ у молодых лиц при ожирении // Материалы 80-ой Юб. Всерос. Байкальской науч.-практич. конф. молодых ученых и студентов с междунар. участием. «Актуальные вопросы современной медицины». Иркутск. 2013. С. 47–48.

Усанова И.Ю., Козлова Н.М., Лях Г.П. Особенности трехчасовой рН-метрии у пациентов молодого возраста с ГЭРБ и избыточной массой тела // Сибирский медицинский журнал. 2013. № 4. С. 79–82.

Сторонова О.А., Джахая Н.Л., Трухманов А.С., Ивашкин В.Т. Корреляция показателей двигательной функции пищевода и индекса массы тела // РЖГГК. - 2010. - Т.20. - №5. - Прил. №36. - С.152.

Унанова И.А., Андреева Е.И., Андреева Е.А., Карслиева М.В. Определение взаимосвязи между окружностью талии и течением ГЭРБ // Терапия. Сборник тезисов X национального конгресса терапевтов. 14–16 октября 2015. Москва. С. 167.

Фадеенко Г.Д., Можина Т.Л. Лечение ГЭРБ у пациентов с ожирением: роль и место современного прокинетика итоприда гидрохлорида // Сучасна гастроентерологія. 2011. № 1 (57). С. 71–77.

Юренев Г.Л., Миронова Е.М., Андреев Д.Н., Юренева-Тхоржевская Т.В. Клинические и патогенетические параллели гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ожирения // Фарматека. 2017. № 13. С. 30–39.

Симаненков В.И., Тихонов С.В., Лищук Н.Б. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и ожирение: кто виноват и что делать? // Медицинский алфавит. Практическая гастроэнтерология. – 2017. - №27. Том № 3. 5 с.

Ксенева С.И., Бородулина Е.В., Удут В.В. Клинические особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов с избыточной массой тела // Сборник тезисов XIII Национального съезда терапевтов. – 2018. – 21-23 ноября. С. 153-154.

Маев И.В., Юренев Г.Л., Миронова Е.М., Юренева-Тхоржевская Т.В. Фенотип ожирения и ГЭРБ в контексте коморбидности у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Терапевтический архив. 2019. № 02. С. 126–133.

Тихонов С.В., Симаненков В.И., Бакулина Н.В., Воржеинова В.А., Папин К.В., Родионова Н.В., Коржилова Т.М. Мультитаргетная терапия у пациентов с ГЭРБ и ожирением. Медицинский алфавит. 2021;(6):8–13.

Козлова Н.М., Калиновская И.Ю., Клевцова О.В. Эрозивные эзофагиты при ГЭРБ, ассоциированные с ночными рефлюксами и сниженным уровнем адипонектина / General question of world science. Collection of scientific papers. Ed. SIC "Science Russia", 2021:61-66.

Юренев Г.Л., Миронова Е.М., Сирота Н.А., Юренева-Тхоржевская Т.В. Особенности психоэмоционального статуса и расстройства пищевого поведения у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и ожирением. Consilium Medicum. 2021; 23 (5): 412–416.

Тихонов С.В., Симаненков В.И., Бакулина Н.В., Лищук Н.Б, Топалова Ю.Г. Коррекция пищевого поведения у пациентов с эрозивным рефлюкс-эзофагитом / Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. 2021. Т.13. №1.С.71-84.

Тихонов С.В., Симаненков В.И., Бакулина Н.В., Лищук Н.Б. Изменение образа жизни пациентов с неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и избыточным весом или ожирением. Фарматека. 2022;29(2):42–49.

Jacobson BC, Somers SC, Fuchs CS, Kelly CP, Camargo CA Jr. Bodymass index and symptoms of gastroesophageal reflux in women. N Engl J Med 2006;354:2340-2348.