Вопросник:

Насколько Вас беспокоит изжога? (0 1 2 3 4 5)
Есть ли у Вас изжога в положении лежа? (0 1 2 3 4 5)
Изжога, когда Вы встаете? (0 1 2 3 4 5)
Изжога после еды? (0 1 2 3 4 5)
Меняет ли изжога Вашу диету? (0 1 2 3 4 5)
Просыпаетесь ли Вы ночью из-за изжоги? (0 1 2 3 4 5)
Есть ли у Вас повышенное газообразование? (0 1 2 3 4 5)
Чувствуете ли Вы боль при глотании? (0 1 2 3 4 5)
Влияет ли прием медикаментов на Вашу ежедневную активность? (0 1 2 3 4 5)
Трудно ли Вам глотать? (0 1 2 3 4 5)
Оценка симптомов ГЭРБ (рефлюкс-эзофагита):

0 = нет симптомов
1 = симптомы присутствуют, но не беспокоят
2 = симптомы присутствуют и беспокоят, но не каждый день
3 = симптомы беспокоят ежедневно
4 = симптомы влияют на ежедневную деятельность
5 = симптомы настолько выражены, что нормальная деятельность невозможна